안녕하세요, 더킴로펌 대구보험사기변호사입니다. 보험 청약서의 질문에 과거 병원 방문을 적지 않았다가 보험금 청구 뒤 문제가 되는 경우가 있습니다. 보험회사가 계약을 해지하겠다고 통보하면 곧바로 보험사기까지 인정되는지 걱정하기 쉽습니다. 하지만 계약을 유지할 수 있는지와 보험금을 속여 받으려 했는지는 별도로 판단해야 합니다. 누락한 기록만큼 가입 당시의 치료 상태와 알고 있던 내용도 중요합니다.
먼저 핵심부터 말씀드리겠습니다. 고지의무를 어긴 사실이 확인돼도 그 사실만으로 형사상 고의가 항상 증명되는 것은 아닙니다. 다만 이미 발생한 사고나 사고 발생의 높은 가능성을 알면서 계약을 체결한 사정 등은 달리 평가될 수 있습니다. 이 글에서는 같은 고지 누락을 두고 고의 판단이 달라진 대법원 사례를 비교하겠습니다. 이어서 보험금을 받을 권리와 청구 과정의 거짓말을 구분한 최근 판결도 살펴보겠습니다.
1. 처벌 규정과 계약 해지의 요건을 나누어 봅니다
가. 현행 보험사기죄와 과거 판결의 적용 법률
보험사기방지 특별법 제2조는 보험사고의 발생·원인·내용에 관해 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 정합니다. 제8조에 따라 보험금을 취득하거나 다른 사람에게 취득하게 하면 10년 이하의 징역 또는 5,000만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있고, 그 경우 징역과 벌금을 함께 부과할 수도 있습니다. 제10조에 따라 미수범도 처벌합니다.
현행 형법 제347조의 일반 사기는 20년 이하의 징역 또는 5,000만 원 이하의 벌금으로 법정형이 다릅니다. 아래의 고지의무 비교 사건은 특별법 시행 전 행위에 대해 형법상 사기로 판단한 사례입니다. 과거 판결의 죄명과 현재 사건의 적용 법률을 구별해야 합니다. 합의나 처벌불원 의사만으로 절차가 종료되는 범죄도 아닙니다.
나. 계약상 고지의무를 어겼다는 의미
상법 제651조는 중요한 사항을 고의나 중대한 과실로 알리지 않거나 사실과 다르게 고지한 경우, 정해진 요건과 기간 안에서 계약을 해지할 수 있도록 합니다. 하지만 그와 별개로 형사상 사기에서는 보험금을 편취하려는 고의의 기망이 증명돼야 합니다. 과거 진료 사실의 누락을 확인한 다음에는 그 누락이 어떤 상태와 인식에서 이루어졌는지 살펴야 합니다.
2. 치료 이력을 숨겼다는 사정만으로는 부족했던 사건
가. 사건 개요
피고인은 배우자를 피보험자로 하는 사망보험에 가입하면서 과거 중한 질환의 치료 사실을 알리지 않았습니다. 피고인은 보험설계사로 일한 경험이 있었고, 청약 과정에서는 관련 질병과 치료가 없다는 취지로 답했습니다. 배우자는 보험 가입 뒤 재발 진단을 받았고, 109일 만에 사망했습니다. 피고인은 보험금 약 1억 240만 원을 지급받았습니다.
나. 대법원은 가입 당시 사고에 관한 인식을 확인해야 한다고 보았습니다
대법원은 보험계약을 체결했다고 바로 보험금이 지급되는 것이 아니라 우연한 사고가 발생해야 한다고 설명했습니다. 과거 병력을 고지하지 않았다는 사실만으로는 보험금을 편취하기 위한 고의의 기망을 단정할 수 없었습니다. 가입 당시 이미 보험사고가 발생한 점을 알았는지, 그 발생 가능성을 예견할 상황을 인식했는지 등 추가 사정을 살펴야 했습니다.
이에 고지의무 위반만으로 유죄를 판단한 원심판결을 파기환송했습니다. 가입자가 보험 관련 업무를 했다는 점이나 가입 후 사고가 비교적 빨리 발생했다는 결과만으로 부족한 부분을 대신할 수는 없다는 취지입니다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결 참조).
3. 치료 중 입원 보장에 가입한 사건에서는 유죄가 유지됐습니다
가. 사건 개요
다른 피고인은 입원 하루당 4만 원을 받는 보험에 가입하면서 최근 의료행위를 받은 사실이 없다는 취지로 적었습니다. 그러나 가입 직전 교통사고로 입·통원치료를 받았고, 가입한 날에도 치료가 이어졌습니다. 앞선 약 2년 동안에도 관련 질환 등으로 40회 이상 치료받은 이력이 있었습니다. 가입 후 네 차례 사고로 총 95일 입원해 약 381만 원을 받았습니다.
나. 법원은 병력뿐 아니라 가입 경위까지 함께 평가했습니다
피고인은 지속적으로 치료받던 중 스스로 보험회사에 전화를 걸어 가입을 요청했고, 입원일수에 따른 보험금을 강조해 확인했습니다. 기존 보험에 가입한 경험이 있었으며 설계사가 질문을 읽어 주었는데도 과거 병력과 진료 사실을 부인했습니다. 법원은 이 경위를 치료 이력과 함께 살폈습니다.
원심은 추가 입원이나 일반적인 경우보다 긴 치료가 필요할 가능성이 높다는 점을 인식하면서도 병력을 숨겼다고 판단했습니다. 대법원은 이 유죄 판단을 수긍하고 상고를 기각했습니다. 진료 기록이 많다는 사실 하나가 아니라 가입 무렵의 상태와 보장 선택 과정 등을 종합한 결과였습니다(대법원 2017. 4. 26. 선고 2017도1405 판결 참조).
4. 두 사건의 차이와 청구 단계에서 주의할 점
두 사건은 모두 청약 과정에서 치료 이력을 알리지 않았습니다. 그러나 사망보험 사건에서는 고지 누락을 넘는 보험금 편취의 고의를 더 심리할 필요가 있었고, 입원 보장 사건에서는 계속된 치료와 가입 행동 등이 구체적인 근거가 됐습니다. 계약을 해지할 수 있는 사정과 형사처벌의 요건을 같은 것으로 보아서는 안 되는 이유입니다.
보험금 지급 여부에 다툼이 있다고 청구 내용을 바꾸어도 되는 것은 아닙니다. 전동킥보드 사고를 단순히 넘어져 다친 것으로 기재하고 응급진료 차트를 일부러 빼고 청구한 사건에서 대법원은 그 방법이 허용되는 권리행사의 범위를 벗어난 기망이라고 보았습니다. 보험회사가 약관의 설명의무를 다하지 않아 보험금을 지급할 의무가 있더라도 그 사정만으로 달라지지 않는다고 판단했습니다. 무죄 원심판결은 파기환송됐습니다(대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결 참조).
이처럼 가입 때의 고지와 사고 후 청구는 시점과 행동이 다릅니다. 가입 당시 무엇을 알았는지 설명하는 자료와 청구서의 사고 원인·제출 서류가 사실에 맞는지 확인하는 자료를 나누어 준비해야 합니다. 보험금을 받을 권리가 있다는 주장만으로 청구 과정의 허위 내용을 정당화할 수는 없습니다.
5. 조사 전에 확인해야 할 자료
가. 질문과 답변이 남아 있는 청약 자료
청약서와 설명 자료, 전화 가입 녹취를 확보해 어떤 질문에 어떻게 답했는지 확인해야 합니다. 질문의 대상 기간과 질환 범위도 중요합니다. 누가 내용을 입력했고 본인은 무엇을 확인했는지 실제 진행 과정을 정리해야 합니다.
나. 가입 전후의 진료 경과
진료 일자와 검사·치료 내용을 가입일과 연결해 정리해야 합니다. 의료진에게 받은 설명과 본인이 이해한 내용도 구별해서 확인해야 합니다. 과거 기록이 있다는 사실만으로 앞으로의 사고를 예견했다고 단정하지 않도록 당시 상태를 보여 주는 자료가 필요합니다.
다. 보장 선택과 청구의 시간순서
기존 보험과 신규 보장, 가입 상담에서 강조한 내용을 대조해야 합니다. 사고가 언제 생겼고 언제부터 어떤 급부를 청구했는지도 확인해야 합니다. 가입 시점에 대한 설명과 사고 후 제출한 내용을 섞지 않고 시간순으로 정리하는 것이 좋습니다.
라. 원본 서류와 누락·수정 경위
청구서와 진료 자료의 원본을 보존하고 어떤 자료를 누구에게 제출했는지 확인해야 합니다. 누락하거나 수정한 내용이 있다면 실제 경위를 정리해야 합니다. 계약 해지나 보험금 지급에 관한 민사상 주장과 형사상 고의를 다투는 자료도 나누어 검토해야 합니다.
맺음말
보험 청약서의 병력 누락이 발견되면 계약상 고지의무와 형사상 기망을 구별하는 것이 출발점입니다. 대법원은 누락만으로 고의를 단정한 사건과, 치료 상태와 가입 과정 등을 종합해 고의를 인정한 사건을 다르게 판단했습니다.
다만 보험금 지급에 관한 권리를 주장하더라도 사고 경위와 제출 자료는 사실에 맞아야 합니다. 결국 가입 당시의 인식과 청구 단계의 행동을 각각 자료로 확인하는 것이 중요합니다. 보험사기 혐의로 조사를 앞두고 계시다면, 더킴로펌 대구보험사기전문변호사와 상담하시어 사건에 맞는 대응 전략을 세우시기 바랍니다.
